В _______________________________________________________________

   (указывается наименование кадрового подразделения федерального
              государственного органа или организации)
  
                         СПРАВКА
    о расходах лица, замещающего государственную должность
     Российской Федерации, иного лица по каждой сделке по
   приобретению земельного участка, другого объекта недвижимости,
  транспортного средства, ценных бумаг, акций (долей участия, паев
   в уставных (складочных) капиталах организаций) и об источниках
          получения средств, за счет которых совершена
                      указанная сделка <1>
  
   Я, ____________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
 __________________________________________________________________
            (место службы (работы) и занимаемая должность)
 _________________________________________________________________,
 проживающий(ая) по адресу: _______________________________________
                       (адрес места жительства и (или) регистрации)
 __________________________________________________________________
 _________________________________________________________________,
 сообщаю,  что  в  отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря
 20__ г.
 __________________________________________________________________

    (мною, супругой (супругом), несовершеннолетним ребенком <2>)
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 приобретен(но, ны) _______________________________________________
                    (земельный участок, другой объект недвижимости,
 __________________________________________________________________

     транспортное средство, ценные бумаги, акции (доли участия,
 __________________________________________________________________
         паи в уставных (складочных) капиталах организаций)
 на основании _____________________________________________________
                          (договор купли-продажи или иное
 _________________________________________________________________.
   предусмотренное    законом    основание    приобретения    права
 собственности <3>)
 Сумма сделки _____________________________________________ рублей.
 Источниками   получения   средств,   за   счет которых приобретено
 имущество, являются <4>:
 __________________________________________________________________
 _________________________________________________________________.
 Сумма общего дохода лица, представляющего настоящую справку, и его
 супруги   (супруга)   за   три   последних   года,  предшествующих
 приобретению имущества, __________________________________________
 __________________________________________________________ рублей.

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
  
 "__" ______________ 20__ г. ______________________________________
                            (подпись лица, представившего справку)
  
 __________________________________________________________________
              (Ф.И.О., подпись лица, принявшего справку, дата)

 <1> Справка подается, если сумма сделки превышает общий доход лица
 и  его  супруги  (супруга)  за  три последних года, предшествующих
 совершению  сделки,  вместе со справками о доходах, об имуществе и
 обязательствах   имущественного   характера   лица,   его  супруги
 (супруга) и несовершеннолетних детей.
 <2>   Если   сделка   совершена   супругой   (супругом)   и  (или)
 несовершеннолетним  ребенком,  указываются фамилия, имя, отчество,
 дата   рождения,   место   жительства   и  (или) место регистрации
 соответственно   супруги   (супруга)   и (или) несовершеннолетнего
 ребенка.
 <3>  К  справке  прилагается  копия договора или иного документа о
 приобретении права собственности.
 <4>  Доход по основному месту работы лица, представившего справку,
 и его супруги (супруга) (указываются фамилия, имя, отчество, место
 жительства  и  (или)  место  регистрации  супруги (супруга); доход
 указанных  лиц  от иной разрешенной законом деятельности; доход от
 вкладов  в  банках  и  иных  кредитных организациях; накопления за
 предыдущие  годы; наследство; дар; заем; ипотека; доход от продажи
 имущества; иные кредитные обязательства; другое.